山东省病历书写与管理基本规范?

包括以下内容： 病历记录应该用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，医师应签全名。 病历一律用中文书写，无正式译文的病名。 以上信息仅供参考，建议查阅相关书籍或咨询专业人士获取更全面和准确的信息。

病历书写与管理基本规范?

关于病历书写与管理基本规范的问题。应该是正规的书写方法书写病历。书写字迹工整，内容清晰，不能把病历写成天书让人不懂。

国家病历书写管理规定?

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。 （六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。 （七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

写病历的流程?

一般情况下，新入院病人必须要填写一份完整病历，包括病人姓名，性别，年龄，职业籍贯，住所，既往病史，体格检查结果，化验检查，小结，初步诊断，处理意见等等。病历必须是由医师填写签字完成。需要注意的是书写力求详，准确，整齐，要求在入院24之内完成。

病历书写流程1：临床医生接诊患者2：通过问诊、查体及辅助检查、治疗经过记录病历 3：按照«病历书写规范»的要求，内容完整、应用医学术语、诊断与治疗相符.，用正楷清晰的纪录病人的相关信息以及用药

病历书写格式?

病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。以下是一份病历书写格式的示例： 病历记录 姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业] 主诉：[患者的主要症状和问题] 现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等] 既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等] 个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等] 体格检查：[记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等] 辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等] 诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断] 治疗计划：[提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等] 医生签名：[医生签名及日期] 以上是一份病历书写格式的示例，不同医院和科室可能会有一些差异，具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。在书写病历时，医生需要认真、准确地记录患者的病情和治疗过程，确保病历的完整性和准确性。